Este año, y después más de una década de intenso trabajo en todos los campos de la Psiquiatría y la Psicología, se ha publicado la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido comúnmente como DSM-V por sus siglas en inglés. En él los profesionales podemos observar tanto cambios genéricos aplicados a todas las entidades diagnósticas (como el modelo dimensional frente al categorial del anterior manual) como variaciones concretas en las distintas clasificaciones diagnósticas.
Dentro del apartado “Trastornos Alimentario y de la Ingestión de Alimentos” del DSM-V se incluye la Pica, el Trastorno de Rumiación, el Trastorno de Evitación/Restricción de la ingestión de alimentos, la Anorexia y la Bulimia Nerviosa, el Trastorno de Atracones y los Trastornos Alimentarios o de la Ingestión de alimentos especificado o no especificado.
Dada la enorme amplitud que nos requeriría un análisis exhaustivo de las diferencias que nos aporta el DSM-V, nos centraremos exclusivamente en hacer un pequeño repaso al apartado de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, en concreto el que se refiere a la Anorexia Nerviosa.
Tanto en el DSM-IV-TR como en el DSM-V, para establecer un diagnóstico de Anorexia Nerviosa, es necesario que la persona cumpla una serie de criterios en relación a la sintomatología que presenta. A continuación examinaremos todos y cada uno de ellos.
El Criterio A del DSM-IV-TR para la Anorexia Nerviosa hace referencia a un “rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable)”. En el DSM-V el primer criterio especifica la presencia de una “restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado”. Como podemos observar, la nueva versión especifica claramente la necesidad de que exista una conducta manifiesta de restricción en la dieta, dando por sentado el aspecto cognitivo-emocional del rechazo a mantener un peso normal.
El Criterio B en el anterior DSM indica la necesidad de la presencia de un “miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal”, muy similar al del DSM-V, que además matiza la presencia de “comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo”. En este punto los autores también hacen énfasis en el aspecto conductual.
Otro de los criterios diagnósticos para la Anorexia Nerviosa según el DSM-IV se refiere a la distorsión de la imagen corporal presente en los TCA. Especifica en el Criterio C, de forma muy similar al DSM-IV-TR la existencia de una “alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual”. La mayor diferencia entre ambas ediciones en este sentido es la especificación en el DSM-V de ese “uno mismo”. Es decir, no se entiende que la persona pueda distorsionar la percepción de la corporeidad de otras personas.
Por último, el anterior DSM-IV-TR incluía en su Criterio D la presencia de amenorrea en mujeres postpuberales. Este siempre resultó un criterio polémico, ya que dejaba a un lado la posibilidad, según criterios estrictos, de diagnosticar a los varones. Para ello los clínicos utilizaban la medida de los niveles de testosterona, frecuentemente bajos en los varones con Anorexia Nerviosa, para equiparar el criterio diagnóstico. En el nuevo DSM-V el criterio de la amenorrea ha quedado suprimido.
En el apartado de los subtipos, Restrictivo y Compulsivo/Purgativo en el DSM-IV-TR y Restrictivo y con Atracones/Purgas en el DSM-V, hay poco cambio en esencia. La mayor diferencia radica en que el DSM-V incluye un criterio temporal de 3 meses de presencia de síntomas para diagnosticar los diferentes subtipos.
Otra novedad incluida en el apartado de Anorexia Nerviosa del DSM-V a la hora de realizar el diagnóstico son los estados de Remisión y Gravedad del cuadro clínico. La Remisión Parcial hace referencia al no cumplimiento durante un período continuado (no especifica de cuánto tiempo) del Criterio A (peso corporal bajo), pudiéndose cumplir los Criterios B y C. Es decir, la remisión parcial esta exclusivamente centrada en el incremento del peso corporal. Por otro lado una Remisión Total sería la ausencia total de cumplimiento de criterios diagnósticos durante ese período indefinido de tiempo tras, obviamente, haberlos cumplido todos.
El criterio de Gravedad se basa fundamentalmente en el IMC de la persona, si es adulta, o en el percentil del IMC si es un niño o un adolescente. De esta forma, utilizando los límites de delgadez de la OMS se establecería el continuo desde un cuadro Leve (IMC ≥ 17 kg/m2) a uno Extremo (IMC < 15 kg/m2). También se especifica que la gravedad puede aumentar para “reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión”.
Aunque en el grueso de los Manuales se matiza y amplía la información referente a los criterios diagnósticos, hemos centrado el análisis en la enumeración estricta de Criterios, presente en los Breviarios y de uso más extendido por la inmensa mayoría de profesionales, con mayor o menor especialización en el campo de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Cabe destacar que en el nuevo manual no es necesaria la verbalización por parte del paciente de los síntomas cognitivos, entendiéndose que si la conducta manifiesta un miedo a engordar o una alteración de la imagen corporal ya podría cumplirse el criterio. Es decir, el aspecto cognitivo se extrae de la conducta de la persona. En este punto seguro que caben reflexiones…
Como se puede observar, el nuevo DSM-V aporta cambios que consideramos positivos a la hora de encuadrar de una forma mas acertada los TCA. Un claro ejemplo es la eliminación del criterio de amenorrea. Sin embargo, parece que aún nos queda mucho camino por recorrer, no sólo en cuanto al diagnóstico sino en cuanto a los tratamientos, y sobre todo a la prevención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Robin Rica Mora
Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria
